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Raison

Soutien rapport

Type de rapport

Demande

Région

si applicable

DMÉ

Dossier Medical électronique

Prénom, Nom

Nom de la Clinique

Numéro de licence à 5 chiffres

Numéro d'établissement ou d’installation (5 chiffres)

Le 1er chiffre (préfixe) représente la catégorie d'établissement ou d’installation. Les 3 chiffres du centre constituent le numéro de l'établissement ou de l’installation. Le dernier chiffre (suffixe) correspond à la catégorie des unités de soins de chaque établissement ou de chaque installation. (Exemple : 1 = clinique externe)

Courriel MSSS/SSSS

La demande devra être soumise par le médecin responsable en précisant son adresse courriel officielle dans le format suivant: nom.prénom.med@ssss.gouv.qc.ca

Numéro de téléphone

Nom de la clinique

Date du changement du DME

Date et heure précises d’arrêt d’utilisation de l’ancien DMÉ

Facultatif

Date et heure précises du début de l’utilisation du nouveau DMÉ

Facultatif

Trimestre

Subject

Description

Pour les demande de changement de DME, veuillez inclure la lettre en pièce jointe.

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